接骨院での保険の不正請求についておしえてください7576view

柔道整復師として接骨院で働いているのですが、保険の不正請求の内容について全くと言っていいほど知りません。保険の不正請求ってどういうものを言うのでしょうか?分かりやすくおしえてください。

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回答

8件の回答

  1. muta-g 2015/03/22 9:08

    不正請求にも色々あると思うよ。柔道整復師を取得して幾つかの職場を経験したけど、今は接骨院で働いてます。
    交通事故は不正が多いと聞くね。当たり屋とは言わないけど、とにかく事故をよく起こして通院してくる人がいる。
    接骨院にしても交通事故での治療費は高くなるから毎日のように来てくださいって事になるんだけど、話をして仲良くなったり慣れてくると来ていないのに日数を付けてくれと言ってくる人がいる。そして、それを黙って承認している接骨院もたくさんあるって聞くよ。
    私の所では一切そういうのは断るけどね。
    やっぱりお金よりも何のために柔道整復師になったのかって事の方が大事だからね。

  2. tensyoku_taught 2015/03/20 3:15

    柔道整復師として長年仕事をしていて思うけど、不正請求というよりもグレーな請求をしている整骨院は多いと思う。
    怪我にも色んなパターンがあると思うけど、一つ一つどうして痛めたのかを書かないといけないんだけど、患者本人が覚えてない事も多くて多少はアバウトな原因で書く事もある。そういう所はグレーだよね。
    でも逆に保険会社が患者に対して調べる照会の内容にしても、患者が整骨院を利用しにくいようにしているとしか思えない調べ方をしているのも事実。
    例えば、整骨院で保険は利用出来ません!肩コリ腰痛は適用外!と大きく書いておいて、後から外傷による捻挫は打撲には保険は使えますと小さく追記しているパターン。これって読み方によっては最初から保険を使って整骨院で治療は受けられないって感じる人もいると思う。そういう所は保険会社の嫌がらせに感じるとこだね。

    整骨院は患者の為を思って治療している部分はあるけど、患者の中には癒し目的で来る人もいる。そこでちゃんと説明をして、肩コリや原因のわからない慢性腰痛には保険は使えないので自費になりますときちんと言えてる整骨院は本物だよ。逆に何でもかんでも理由を付けて保険で安く全身マッサージをしますよって所は不正な請求をしてる所だろうね。

  3. Taka-92 2015/03/18 13:44

    整骨院で柔道整復師として働いているけど、どこまでの内容が本当の不正請求になるのか判断しにくいんだけど、患者さんの痛みの部分はなるべく色んなところを診たり聞いたりして、痛みの原因と関係ある場所は治療しているから、ココもあそこも治療していますよって時はたまにある。
    まあ、患者さんにも説明はしてるから問題はないけど、患者さんによっては色々痛みのある部分を言ってきて、中には怪我に関係の無いようなところもあるから、そこまで保険診療で請求してしまうと不正請求になるだろうね。
    肩の痛みっていう表現なんかでも、動きによって痛みが出てる場合と運動不足や肩コリのような症状の場合とでは請求できるかどうかが変わってくるしね。そういったアバウトな部分は多いと思うよ。

  4. Imabetsu-j 2015/03/18 11:01

    整骨院の不正請求の話はインターネットなどで調べても大量に出てくると思いますが、よく言われているのは架空請求や水増し請求と呼ばれるものですね。

    例えば家族や親戚の保険証を使って来院している事を装って不正な請求を繰り返して逮捕されるという話もありますし、一般の患者で来ている日数を何日か付け足して請求していたり、痛くもない場所まで治療しましたと嘘を書いて請求していたりといろんなパターンの不正な請求があります。

    といっても、今は昔と違って保険会社もそのような不正な請求を取り締まるために、患者に対して利用内容の照会をしたり、いろんな手を打って対策しています。だから昔よりはそういう行為を繰り返している整骨院は少ないでしょうけど、少なからず今もいるでしょうし、お金儲けに走っている院長はいっぱいいますからね・・・。

    結局こういう不正請求というのも、ほとんどが院長やレセプト管理をしているトップの人間の仕業ですから、その下でそんなこと微塵も知らずに働いていて、ある日突然監査が入って不正請求で営業停止にしますなんて話は聞いたことがありますからね。結局それも連帯責任という事になりますから、知りませんでしたというのは通用しなくて、悪い時には柔道整復師免許の一時停止や免許剥奪まであるようですから、働き場所を探す時にはちゃんとした所を見つけて働かないといけませんね。

  5. Hasuda-20 2015/03/17 0:24

    はっきりいって不正請求だらけですよ。受領委任払いにしても明確に治療内容に関して先に記載しているレセプトにサインを貰っている人なんていないでしょう?その時点で怪しいじゃありませんか?
    本人は首の痛みだけで整骨院に通って来ているのに、保険会社に請求しているレセプトには首と腰とか別の部分も治療した事にして請求してるなんて話はよくあることです。
    結局のところ、昔は多部位の請求がたくさんできたので「整骨院は儲かる」というイメージがあり、みんながこぞって開業したがったんだと思います。
    まあ、整骨院に限らず整形外科や病院でも同じようにやたらとレントゲンを撮ったり薬をたくさん出すことによって保険の点数を上げてお金を儲けようとしている所は多いですよ。

  6. thick78 2015/03/16 23:47

    私は整骨院で働いていますが、不正請求で有名なのは交通事故治療での請求です。交通事故での治療は最初に病院などでレントゲンを撮ったりしますが、痛みがある部分を3箇所でも4箇所でも治療して請求する事が出来るのです。

    そして普通の保険診療よりも事故は高額請求出来ますし、患者さんも通院すれば1日あたりの通院費というものが後で返ってきます。病院などでのリハビリでは電気や牽引だけのところがあり、しっかりと診てもらえず接骨院の方が全身の痛みに対する治療をしてくれるというメリットもあります。

    その意味で接骨院に通う事は何の不正もないのですが、通院していないのにしたことにする人や痛みが軽減しているのに通院を促したりする事は不正です。だから保険会社も自己治療では接骨院に通う事を嫌がるのです。

  7. paper5 2015/03/16 23:11

    保険請求で内容をしっかり把握しているのはほとんど院長だけだよ。それなのに不正請求で捕まった場合は連帯責任になるのはスタッフにしたら怖い話だよ・・・!僕は普通にスタッフだけど、もし院長が不正請求をしていた場合に逮捕されると連帯責任で捕まるというわけ。
    あと不正請求に関してはグレーな所が多いね。明らかに肩コリとかで保険証を持ってくる患者もいるし、受け入れてる接骨院もあるのは事実。だから、そういう事を奨励している接骨院では働かない方が安心だね。でも、今は保険会社も監査が厳しくなったからなかなか悪いコトはできないよ。自分の接骨院の内容を調べたければカルテを見ればわかるよ。3ヶ月手前で治療を打ち切りして次の月に増えて・・・の繰り返しは部位転がしっていう不正行為だからわかりやすい。

  8. acknowledge_jyudou 2015/03/16 22:32

    一般的な接骨院での不正請求というのは水増し請求や多部位請求が取りざたされていますね。
    水増し請求とは、来ていない日も来院したように書いて医療費を保険会社に請求することです。この場合は通院明細から発覚して通報されることが多いです。
    多部位請求というのはたとえば膝の捻挫や打撲などで通院しているのに、関係のない腰や肩の治療までしたように装って請求するものです。これは患者さんに保険会社から治療照会が送られて相違があり、摘発される事が多いです。
    他にも自費診療と言いながら腰や肩をほぐして、自費では取らずに保険診療として請求するものもあります。

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