診療情報管理士になりたてです。診療録の記載についてお尋ねします。21view

私が勤務する病院は、緑に囲まれ、治療には程よい環境です。私はこの病院に勤め始めて10年になります。昨年までは庶務課に勤務しておりました。その前は医事課です。今年から診療情報管理室に勤務しています。一応診療情報管理士の資格は有しております。現在、診療録点検をさせていただいております。

先日、診療録病名欄に心不全とだけ書かれたものがありました。早速、主治医に連絡を取り外来診療終了後、約束の時間に問い合わせに伺いました。伺う前に時間がありましたので、その患者様の診療記録も含めて、改めて診療録を読みました。患者様は当院に救急搬送され、その日のうちに転院されていました。転院先への診療情報提供書の病名欄には急性心筋梗塞と記され、内容は心カテ依頼でした。

「先生、診療録には心不全とだけ記載されていますが、その原因疾患は急性心筋梗塞ではないのですか」
「うん、そうだよ」
「じゃあ、どうして病名欄に記載がないのですか」
「手紙に書いてあるからいいじゃない。それに僕の頭の中にも」
「先生、ふざけているのですか。診療録は公的記録なのですよ」
「実際、治療対象となったのは心不全なんだよ。転院までの間、それに終始したんだよ。先の病院では急性心筋梗塞でいいんじゃないの。うちじゃ心カテできないんだもん」
「マニュアルにもありますように、認められた病名はすべて書いてください。先生は、急性心筋梗塞と診断し、心カテの必要性を認めたのですよね」

とまあこんなやり取りの後、記載には応じてくれたのですが、やはり骨が折れます。病名の記載漏れがないよう1号用紙のフォーマットを工夫している病院もあると聞いたりします。皆さん方の施設では、記載漏れを防ぐため何か手立てなど講じていらっしゃいますか。

年収600万以上・残業なしなど好条件求人多数!

  1. 転職最大手の「リクルート」は求人件数の多さはもちろん、カバーする業種・職種の幅も業界トップ級で常に人気が高い!

  2. 転職業界大手の「マイナビ」!スキルや年収を適正に評価し、年収を最大限アップできるように担当者が徹底サポート!

  3. 年収アップに自信あり!利用者の7割以上が年収アップ!リクルートエージェントやマイナビエージェントと併用する人も多い!

質問に回答するにはログインしてください。

回答

2件の回答

  1. sonpati_y 2017/11/19 5:09

    記載を促すために診療録をきちんと読んでいる様子がうかがえ、まだ転課されて間もないというのに非常に優秀だと思います。おそらく記載マニュアルなども整備されていることと思います。最後は応えてくれてよかったですね。

    当院ではDPCを導入するにあたって、DPCの様式1に倣い診療録の書式を変更しています。ある程度効果も見られたのですが、やっぱり書かない時には書かないものですよ。最後は同じように確認をしています。

    Dr.とコミュニケーションをとることは、自分の成長にもつながりますからマイナスに捉えない方がよいと思います。
    Dr.は、いつも極度の緊張の中にいます。その中にあって冷静に対処しています。ご質問に登場するDr.の言葉は、少しふざけているようにもみえますが、緊張から解放された時には少々壊れている?時もあるでしょう。少々のお戯れは大目に見てあげてください。

  2. oohira 2017/11/16 6:54

    心不全は、循環器科でよく目にする病名です。心臓に何らかのイベントが起これば、引き起こされる病態です。つまり、何らかのイベントが原因疾患ということになります。なかでも冠動脈疾患は、心不全の起因疾患として最も多いものです。さらに冠動脈疾患に併せて診られる疾患には、高血圧症や糖尿病がよく見られます。同時に確認してみると良いでしょう。心不全の起因疾患として他には、拡張症や心筋症などが挙げられますが、原因疾患の特定が難しい症例もあるようです。いずれにしても、予備知識を整理して、Dr.から直接引き出す機会をつくる方法が最も良い方法だと思います。

ページ上部へ移動する